ALCASE Italia

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per la lotta al cancro del polmone

Ai limiti dell’operabilità

Ai limiti dell’operabilità

2 Luglio 2020

CONTESTO

Quando la chirurgia è il trattamento migliore per il cancro al polmone?

O quando le condizioni sono al limite dell’operabilità?

La chirurgia per il cancro ai polmoni può spesso essere curativa quando viene eseguita nelle fasi iniziali, ma ci sono molti fattori da considerare nel decidere se è giusto per il paziente.

Ciò include il tipo di intervento chirurgico raccomandato, lo stadio del cancro, il posizione del tumore, la salute generale e la funzionalità polmonare.

Quando si discutono le opzioni terapeutiche per il carcinoma polmonare, è utile prima separare questi trattamenti in due categorie: trattamenti locali e trattamenti sistemici.

I trattamenti locali trattano le cellule tumorali (tumori) da cui hanno origine ma non trattano le cellule che si sono diffuse dal tumore originale. Sia la chirurgia che la radioterapia sono trattamenti locali. I trattamenti sistemici, al contrario, trattano le cellule tumorali ovunque si trovino nel corpo e non solo nel sito in cui è iniziato il tumore. La chemioterapia, le terapie mirate e l’immunoterapia sono considerate trattamenti sistemici.

Diverse condizioni sono considerate quando si decide se la chirurgia è l’opzione migliore per il trattamento del cancro del polmone. Questi includono, tra gli altri, il tipo e lo stadio.

Relativamente al tipo di carcinoma polmonare, la chirurgia è più comunemente eseguita come trattamento per il carcinoma polmonare non a piccole cellule.

Lo stadio del carcinoma polmonare è una delle cose più importanti da considerare quando si pensa alla chirurgia che è più efficace per i pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule di stadio 1, 2 e 3°. I tumori di stadio 3B e stadio 4 sono spesso trattati con una combinazione di radioterapia e chemioterapia. Con i tumori da stadio 1B a 3A, la chirurgia è spesso combinata con chemioterapia e / o radiazioni (chemioterapia adiuvante).


Buonasera Professore.

La mia domanda è questa: un adenocarcinoma in stadio 4 per secondarismi pleurici (pT2N2M1a) con mutazione Ros1 positiva che ha risposto molto bene a terapia con Crizotinib con riduzione della massa tumorale, negativizzazione dei linfonodi e importante riduzione del versamento pleurico, potrebbe beneficiare di intervento chirurgico secondario a terapia?

Per valutare se vi sono ancora secondarismi pleurici può essere sufficiente una Pet?

La ringrazio anticipatamente per l’attenzione,

Distinti saluti
Emanuela

Carissima Emanuela,

il quadro che ci hai descritto sarebbe stato sorprendente fino a pochi anni fa, ma non è altro che la dimostrazione reale che alcune terapie mirate funzionano benissimo nel controllare alcuni tipi di tumore polmonare.
ai limiti operabilitàLa chirurgia è un’arma a disposizione, ancora molto utile, ma che va utilizzata in maniera sempre più attenta e circostanziata.
In questo caso siamo fuori dalle linee guida standard ma questi nuovi scenari necessitano comunque di allargare i nostri orizzonti. Bisogna vedere l’estensione del coinvolgimento pleurico, ragionare con l’oncologo ed eventualmente eseguire un approccio toracoscopico (guardare dentro il torace con una telecamera) prima di eseguire la resezione polmonare.

Vi invito a prendere contatti con uno specialista chirurgo toracico della vostra zona e mi metto a disposizione se vorrà un consulto dedicato.

Cordiali saluti,

Prof. Filippo Lococo
Professore Associato in Chirurgia Toracica
IRCCS-Fondazione Policlinico Gemelli,
Università Cattolica del sacro Cuore
Roma, Italia

Di |2024-06-02T18:49:04+00:002 Luglio 2020|chirurgo toracico Lococo risponde|9 Commenti

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9 Commenti

  1. Giusi 12 Maggio 2023 al 7:03 pm - Rispondi

    Gentile Prof. Lococo,
    Mia mamma è affetta da adenocarcinoma 4 stadio al polmone destro, con secondarismi linfonodali, ossei, pleurici. Ci hanno detto, ovviamente, che non è operabile. La mia domanda è questa: visto che i dolori ossei sono stati arrestati con la radioterapia e visto che adesso ha un dolore lieve ma costante in sede di malattia, non sarebbe possibile asportare la massa primaria (circa 46mm) e dopo continuare con la terapia? Lei fa nintedanib+docetaxel (anche se finora ha fatto una sola infusione per i bassi valori di emoglobina e piastrine).
    Grazie
    Giusi

    • FILIPPO LOCOCO 12 Maggio 2023 al 7:04 pm - Rispondi

      Gentile Susi,
      L’asportazione della massa primaria in presenza di multiple metastasi purtroppo non comporta nessun vantaggio in termini di guarigione mentre va, anche con le tecniche meno invasive, a procurare un insulto al nostro organismo. Non è scientificamente lecito né eticamente ragionevole in tali casi proporre una procedura chirurgica se non in casi particolarmente selezionati e rari (non questo riportato comunque).
      Cordiali saluti
      Filippo Lococo
      Professore Associato in Chirurgia Toracica
      IRCCS-Fondazione Policlinico Gemelli,

  2. Eugenia 2 Dicembre 2022 al 1:37 pm - Rispondi

    Buongiorno, la ringrazio tantissimo per la sua risposta e per la sua attenzione.
    Siamo andati a visita martedì dal chirurgo toracico che ha predisposto tutti gli accertamenti del caso con un ricovero che mio padre dovrà effettuare lunedì.
    Il chirurgo ci ha parlato di resezione del lobo superiore. Martedì eseguirà la pet.
    Incrociamo le dita.
    Grazie mille

  3. Eugenia 28 Novembre 2022 al 8:04 pm - Rispondi

    Buonasera, professore.
    In seguito ad un dolore sotto al braccio e il petto, mio padre di anni 65, diabetico, non fumatore, ha effettuato una TAC torace con il seguente risultato:
    L’esame TC del torace è stato effettuato con tecnica spirale multistrato a bassa dose senza infusione di contrasto; sono state inoltre effettuate scansioni assiali a strato sottile con algoritmo ad alta risoluzione spaziale.
    In corrispondenza del lobo superiore di sn è presenta una voluminosa formazione solida a margini irregolari delle dimensioni assiali massime di 7×5 cm circa la quale circonda a manicotto il bronco lobare superiore sinistro determinando fenomeni disventilatori a valle.
    Concomita la presenza di voluminose tumefazioni linfoghiandolari confluenti nella riflessione e finestra aorto – polmonare ed in sede paratracheale sinistro delle dimensioni assiali massime di 2.5 cm circa.
    La neoformazione descritta è in rapporto di contiguità con la pleura mediastinica e con la porzione posteriore dell’arco aortico senza sicuri segni di infiltrazione.
    Si segnala diffuso ispessimento delle pareti bronchiali con piccole brionchiectasie tubulari più evidenti in corrispondenza dei lobi inferiori.
    Micronoduli calcifici espressione di esiti del diametro di pochi millimetri nel segmento posteriore del lobo inferiore dx e nel segmento basale laterale del lobo inferiore dx.
    Cavità pleuriche libere da versamento, pervie le vie aeree principali.
    Nelle scansioni effettuati in espirazione sono presenti varie aree di intrappolamento aereo nei lobi inferiori, come per iniziali segni di patologia ostruttiva delle vie aeree distali.
    Presenza di calcificazioni coronariche.
    Le scansioni passanti per la porzione superiore dell’addome documentano aumento della dimensione dei surreni in rapporto da iperplasia adenomatosa con calcificazioni al surrene dx.
    Presenza di linfonodi in sede celiaca del diametro assiale massimo di 17 mm circa.
    Conclusioni:
    Sospetta lesione eteroformativa del lobo superiore sinistro con tumefazioni linfoghiandolari omolaterali.
    Si consiglia completamento diagnostico con esame TAC-PET total-body.
    Ci hanno detto di rivolgerci ad un chirurgo toracico, intanto , potrebbe darmi qualche delucidazione a riguardo?
    La ringrazio tantissimo

    • FILIPPO LOCOCO 28 Novembre 2022 al 8:07 pm - Rispondi

      Carissima Eugenia,
      quella che viene descritta sembra (solo la visione delle immagini permette di esprimere un parere completo) una lesione tumorale localmente avanzata con coinvolgimento dei linfonodi ilo-mediastinici. In questi casi, bisogna stabilire con esattezza la stadiazione precisa della neoplasia mediante un esame PET/TAC e conferma istologica del coinvolgimento lindonodale. L’approccio terapeutico può essere stabilito solo successivamente a tali esami. Consigliamo fortemente di rivolgervi a centri specializzati dove, in caso di necessità, si possano eseguire trattamenti combinati (chemio o immunoterapia + chirurgia)
      Cordialmente
      Filippo Lococo
      Professore Associato in Chirurgia Toracica
      IRCCS-Fondazione Policlinico Gemelli

  4. Anna 18 Febbraio 2021 al 9:05 am - Rispondi

    Egregio dottore, anzitutto grazie per il servizio meraviglioso che rendete.
    Mia madre, 64 anni, non fumatrice, è affetta da carcinoma polmonare scarsamente differenziato di tipo ghiandolare. La lesione originaria era di circa 2 cm, ma fu rilevato un interessamento dei linfonodi del mediastino e di quelli laterocervicali (di cui il maggiore di circa 2,9 cm, asportato per la biopsia).
    Dal settembre 2019 è in cura immunoterapica con pembrolizumab (presentava una espressione del pdl-1 superiore all’ottanta per cento).
    Esclusero sin da subito l’intervento, così come altre terapie alternative (chemio o radio). Ad oggi, la lesione polmonare destra, localizzata al segmento laterale del LIS a base scissurale è di 1 cm, i linfonodi laterocervicali risultano tutti di molto ridotti (il maggiore 8mm) ed al mediastino si parla di residua micronodulia.
    Capisco sia forse stupida la domanda, ma non ci si rassegna mai, e volevo chiederle se anche in questa attuale condizione l’intervento sia da escludere in assoluto. Sono i linfonodi che lo rendono impossibile?
    Grazie di cuore davvero e buon lavoro.
    Anna

    • FILIPPO LOCOCO 18 Febbraio 2021 al 9:06 am - Rispondi

      Buongiorno, Anna
      Il caso riportato ci pone l’attenzione su uno scenario estremamente attuale ed interessante, quello del tumore polmonare “oligometastatico”, inteso come una malattia polmonare che non presenta una diffusione di malattia a distanza in varie sedi ma una malattia limitata per numero e sedi. Nel caso riportato sembrerebbe che la malattia in partenza dal lobo inferiore sinistra abbia dato una localizzazione “unica” a distanza a livello dei linfonodi latero-cervicali senza interessamento (da quanto si apprende) di altre sedi extra-polmonari. Seguendo correttamente quelle che sono le linee guida internazionali, sulla base dell’espressione del marcatore PD-L1 si è iniziata un immunoterapia, che rappresenta in questo scenario il trattamento di scelta ormai consolidato da dati di letteratura molto incoraggianti. Molto spesso, un trattamento immunoterapico produce una buona risposta che viene visualizzata nei controlli (TAC o PET TAC) successivi come nel caso riportato.
      Attualmente le linee guida non contemplano un approccio chirurgico nei casi in cui la malattia oligometastatica presenti una risposta dopo trattamento immunoterapico se non all’interno di trial specifici, cioè di studi sperimentali e comunque sempre dopo discussione multicollegiale del caso. Infatti, c’è un razionale alla base di un trattamento chirurgico dopo immunoterapia nella malattia oligometastatica che si fonda sull’assunto che (in casi selezionati) sia possibile asportare radicalmente la malattia sia a livello polmonare che nella sua sede metastatica.
      Pertanto, il controllo di malattia che possiamo raggiungere in sempre più casi grazie all’immunoterapia comporta un netto cambio di strategia anche del trattamento chirurgico e più in generale del ruolo del chirurgo toracico che deve adattarsi alle nuove evoluzioni e ai nuovi scenari di malattia per poter integrare le procedure chirurgiche con gli altri trattamenti.

      Un caro saluto,

      Filippo Lococo

      Professore Associato in Chirurgia Toracica
      IRCCS-Fondazione Policlinico Gemelli,
      Università Cattolica del sacro Cuore
      Roma, Italia

  5. Cristina Maccarrone 2 Luglio 2020 al 7:04 pm - Rispondi

    Egr. Dr. LOCOCO,
    alla mia amatissima mamma di 72 anni (MAI FUMATO – una vita spesa per prendersi CURA degli ALTRI) è stato diagnosticato un ADENOCALCINOMA POLMONARE SX – EGFR positivo.
    La PET non mostrava alcun secondarismo, né versamenti, ma tentativo di OPERAZIONE è stato arrestato dalla presenza di alcuni noduli sparsi un po’ su tutta l’estensione PLEURICA e catalogata come M1A.
    Ora, è poco più di un ANNO che sta seguendo la terapia con OSIMERTINIB, lo scorso autunno ha effettuato un trattamento con CYBERKNIFE sul TUMORE PRINCIPALE.
    Fossi io, ora, tenterei un’OPERAZIONE RADICALE, che asportasse l’intera area coinvolta, in modo da LIBERARCI da questa odiosissima convivenza.
    Saremmo eternamente GRATE a chi lo effettuasse con successo.
    Perché NON tentare?!
    Grazie e buona giornata.
    Cristina

    ________________________________________________________________________________
    Carissima Cristina,
    lei ha toccato un argomento estremamente spinoso e controverso. Da come mi descrive la situazione (senza referti ed immagini mi muovo a naso) la situazione era operabile ma al tavolo operatorio hanno riscontrato delle metastasi sulla superficie pleurica. Giustamente i colleghi si sono fermati ed la paziente ha iniziato una terapia con OSIMERTINIB, un inibitore di tirosinkinasi di 3 generazione. Un farmaco estremamente efficace che permette di controllare spesso molto bene la neoplasia.
    In alcuni casi selezionati, quando la risposta ottenuta è particolarmente buona, si è proceduto ad intervento chirurgico. Non è ancora chiaro però se la chirurgia dia un reale vantaggio in termini di sopravvivenza, perché è un campo ancora poco esplorato. Ho seguito personalmente uno studio con dei colleghi francesi che trovate qui.
    Ci sono due aspetti che condizionano tale scelta:
    – 1) le condizioni cliniche generali: trattandosi di una procedura off-label (fuori linee guida) può essere proposta solo in pazienti in ottime condizioni cliniche in cui il rischio peri-operatorio sia basso;
    – 2) le condizioni di infiltrazione locale della neoplasia e la risposta ottenuta dal OSIMERTINIB.
    Pertanto mi è impossibile via mail verificare queste condizioni, ma sono disponibile ad un consulto e a valutare la situazione, qualora lo riteniate utile.

    Cordiali saluti,
    Filippo Lococo

    Professore Associato in Chirurgia Toracica
    IRCCS-Fondazione Policlinico Gemelli,
    Università Cattolica del sacro Cuore
    Roma, Italia

  6. Lorella 2 Luglio 2020 al 7:01 pm - Rispondi

    Buon giorno, professore.
    Quali sono le caratteristiche che fanno sì che un tumore sia operabile?
    Grazie,
    Lorella
    __________________________________________________________________________________________

    Carissima Lorella…
    il tumore del polmone è operabile nei casi iniziali (solo chirurgia) o localmente avanzati (in combinazione alla chemioterapia) in circa il 30-40% dei nuovi casi (nuove diagnosi) mentre nei casi rimanenti si ritiene utile l’uso di altre terapie come la chemioterapia o l’ immunoterapia a seconda dei casi (stadi avanzati).
    Le caratteristiche da tenere in considerazione per valutare l’ operabilita di un tumore polmonare sono 3:
    1) il tipo tumorale: alcuni tumori sono più aggressivi e si controllano meno con la chirurgia anche nelle fasi iniziali;
    2) lo stadio di malattia: è fondamentale dalla tac ed eventualmente dalla Pet stabilire quanto è avanzato il tumore per decidere se esso sia tecnicamente operabile e quale intervento sia necessario;
    3) le condizioni cliniche del paziente: non bisogna pensare solo al tumore ma anche e soprattutto al paziente per stabilire con opportuni esami se sia in grado di sopportare l’ intervento con una buona qualità di vita post-operatoria.
    Si ricordi, se ne ha necessità, di affidarsi a specialisti che si occupano di tumore polmonare, una malattia complessa che richiede la massima professionalità.

    Cordiali saluti,
    Prof. Filippo Lococo

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