Delezione dell’esone 19 dell’EGFR , sostituzione dell’esone 21 L858R

Aggiornamento sulle opzioni di trattamento di prima linea

Raccomandazione 1.1.1.
I medici possono prescrivere osimertinib con chemioterapia a base di doppietta di platino o amivantamab più lazertinib (qualità delle prove: moderata; forza della raccomandazione: debole).

Revisione delle prove e interpretazione clinica.
Lo studio RAMOSE (identificatore ClinicalTrials.gov: NCT03909334 ) 15 è uno studio di fase II, in aperto, randomizzato e multicentrico che valuta osimertinib con o senza ramucirumab (randomizzazione 2:1) in pazienti con NSCLC metastatico con mutazione di EGFR naïve agli inibitori della tirosin-chinasi (TKI) . L’endpoint primario era la sopravvivenza libera da progressione (PFS) valutata dallo sperimentatore. Gli endpoint secondari erano il tasso di risposta obiettiva (ORR), il tasso di controllo della malattia (DCR), la sopravvivenza globale (OS) e la sicurezza. I pazienti sono stati stratificati in base al tipo di mutazione di EGFR e allo stato di metastasi al sistema nervoso centrale. Tra i 139 pazienti valutabili, in un’analisi ad interim pre-pianificata, l’età mediana era di 65 anni, con il 71% di sesso femminile, il 32% di fumatori o ex fumatori, il 62% di razza bianca e il 24% di origine asiatica. Il 69% dei pazienti presentava la delezione dell’esone 19 e il 31% la mutazione L858R. A 16,6 mesi, la PFS mediana è migliorata significativamente con la terapia di combinazione rispetto alla monoterapia (24,8 vs 15,6 mesi; hazard ratio, 0,55 [IC 95%, 0,32-0,93]; P = 0,023) e il beneficio è stato osservato in tutti i sottotipi di mutazione EGFR e nello stato delle metastasi al SNC. I tassi di PFS a uno e due anni erano rispettivamente del 76,7% vs 61,9% e del 51% vs 30%, a favore della combinazione. L’ORR (76,3% vs 80,4%) e la DCR (96,8% vs 95,7%) erano simili. Gli eventi avversi di grado ≥3 correlati al trattamento sono stati più frequenti con l’aggiunta di ramucirumab (53% vs 41%), in particolare ipertensione, proteinuria ed epistassi. I dati del sistema operativo sono immaturi.
Questo studio esplora un’alternativa a minore tossicità ai regimi di combinazione FLAURA 2 17 e MARIPOSA 18 , ma eventuali bias potrebbero influire su questa analisi ad interim pre-pianificata della PFS valutata dagli sperimentatori, rispetto a quella valutata da una revisione centrale indipendente in cieco. La limitata generalizzabilità (solo negli Stati Uniti) e uno squilibrio nella riduzione delle visite cliniche per i pazienti nel braccio in monoterapia si aggiungono alle limitazioni. Pertanto, al momento non vengono apportate modifiche alla raccomandazione. Lo studio di fase III ECOG-ACRIN (identificativo ClinicalTrials.gov: NCT04181060 ) che valuta bevacizumab + osimertinib vs osimertinib in questa popolazione potrebbe fornire prove più definitive sui benefici dell’inibizione del VEGF.

Fusione NRG1
Aggiornamento sulle opzioni di trattamento di seconda linea
Raccomandazione 2.20.
I medici possono offrire zenocutuzumab (Qualità delle prove: bassa; Forza della raccomandazione: forte)

Revisione delle prove e interpretazione clinica.
Le fusioni di NRG1 si verificano in <1% dei tumori solidi, con conseguente segnalazione a valle tramite eterodimerizzazione di HER2 o HER3. Zenocutuzumab è un anticorpo bispecifico IgG1 contro il recettore 2 del fattore di crescita epidermico umano (HER2) e HER3 che previene la dimerizzazione e la segnalazione a valle. Nello studio registrativo di fase II eNRGy (identificativo ClinicalTrials.gov: NCT02912949 ), 16 pazienti con tumori solidi avanzati contenenti una fusione di NRG1 che avevano ricevuto una terapia standard appropriata sono stati arruolati e hanno ricevuto zenocutuzumab 750 mg EV una volta ogni 2 settimane. L’endpoint primario era l’ORR valutato dallo sperimentatore. Tra 158 pazienti valutabili per la risposta, l’ORR valutato dallo sperimentatore è stato del 30% (IC al 95%, 23-37) con una durata mediana della risposta (DOR) di 11,1 mesi (IC al 95%, 7,4-12,9) e una PFS mediana di 6,8 mesi (IC al 95%, 5,5-9,1). Tra 93 pazienti con NSCLC valutabili per la risposta, l’ORR è stato del 29% (IC al 95%, 20-39) con una DOR mediana di 12,7 mesi (IC al 95%, 1,8-29,5) e una PFS mediana di 6,8 mesi (IC al 95%, 5,3-7,5). Tra 204 pazienti valutati per la sicurezza, gli eventi avversi emergenti dal trattamento (TEAE) più comuni sono stati diarrea (29%), affaticamento (21%) e nausea (20%). Si sono verificati TEAE di grado ≥3 nel 35% dei casi, tra i quali i più comuni sono stati anemia (5%) e livelli elevati di AST o ALT (3% ciascuno).
A causa della bassa incidenza di fusioni di NRG1 nel NSCLC, i dati di efficacia per i regimi di chemioimmunoterapia standard sono limitati. Evidenze retrospettive suggeriscono che la risposta a questi regimi sia subottimale. 19 Pertanto, sebbene lo studio eNRGy fosse uno studio di fase II a braccio singolo, i dati di efficacia pubblicati supportano l’uso di zenocutuzumab nei pazienti con NSCLC positivo alla fusione di NRG1 .
L’ASCO ritiene che le sperimentazioni cliniche sul cancro siano fondamentali per informare le decisioni mediche e migliorare l’assistenza oncologica e che tutti i pazienti debbano avere la possibilità di partecipare.

Opzioni di trattamento di prima linea per pazienti con buon performance status, qualsiasi istologia e qualsiasi espressione di PD-L1
Raccomandazioni 1.5, 2.0, 2.6, 3.4, 3.8, 4.3
I medici possono prescrivere nivolumab e ipilimumab più due cicli di chemioterapia a base di platino (Qualità delle prove: moderata; Forza della raccomandazione: debole).

Revisione delle prove e interpretazione clinica.
NIPPON, JCOG2007, 15 è uno studio di fase III randomizzato, in aperto, condotto in 48 centri in tutto il Giappone. Pazienti con NSCLC in stadio III o IV non candidabili a terapia con intento curativo, con performance status (PS) Eastern Cooperative Oncology Group pari a 0-1, i cui tumori non presentavano mutazioni trattabili, sono stati assegnati in modo casuale, in rapporto 1:1, a ricevere chemioterapia con doppietta di platino più pembrolizumab o più ipilimumab e nivolumab. Non era richiesta la positività al PD-L1 tumorale. Nel gruppo pembrolizumab, i pazienti hanno ricevuto chemioterapia con doppietta di carboplatino specifica per l’istologia e pembrolizumab per quattro cicli, seguiti da mantenimento con pembrolizumab; anche il pemetrexed è stato continuato nell’istologia non squamosa. I pazienti del gruppo nivolumab-ipilimumab hanno ricevuto nivolumab (360 mg una volta il giorno 1 di ogni ciclo di 3 settimane), ipilimumab (1 mg/kg una volta il giorno 1 di ogni ciclo di 6 settimane) e doppietta di carboplatino istologicamente specifica per due cicli, seguiti da mantenimento con nivolumab-ipilimumab. La terapia di mantenimento in entrambi i bracci è durata fino a 2 anni. Sono stati arruolati 295 pazienti: 147 nel gruppo pembrolizumab e 148 nel gruppo nivolumab-ipilimumab. Dopo un follow-up mediano di 15,3 mesi, non è stata rilevata alcuna differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza globale mediana (OS; 20,5 mesi nel gruppo pembrolizumab vs 23,7 mesi nel gruppo nivolumab-ipilimumab; P = 0,46). La sopravvivenza libera da progressione (PFS) mediana è stata di 7,4 mesi nel gruppo pembrolizumab rispetto a 6,0 mesi nel gruppo nivolumab-ipilimumab; il tasso di risposta obiettiva è stato rispettivamente del 65% e del 55%. Il 41% dei pazienti nel gruppo pembrolizumab rispetto al 60% del gruppo nivolumab-ipilimumab ha manifestato eventi avversi (EA) non ematologici di grado ≥3. Neutropenia febbrile, rash maculopapulare, insufficienza surrenalica e iponatriemia si sono verificati con una frequenza superiore al 5% nel gruppo nivolumab-ipilimumab rispetto al gruppo pembrolizumab. Infine, i pazienti nel gruppo pembrolizumab tendevano ad avere punteggi di qualità della vita più elevati. Questo studio è il primo a confrontare il regime CHECKMATE 9LA con i regimi KEYNOTE 189/KEYNOTE 407. Sebbene la chemioterapia più nivolumab-ipilimumab abbia portato a una sopravvivenza globale numericamente superiore rispetto alla chemioterapia più pembrolizumab, la differenza non è risultata statisticamente significativa. Inoltre, si è verificato un numero elevato di decessi correlati al trattamento nei pazienti trattati con nivolumab-ipilimumab (n = 11/148, 7% contro n = 3/144, 2% nei pazienti trattati con pembrolizumab) e l’arruolamento dei pazienti è stato interrotto precocemente. Da notare che i decessi correlati al trattamento sono stati segnalati nel 2% dei pazienti nello studio CHECKMATE-9LA, un risultato simile a quello del braccio di controllo con chemioterapia. 17La chemioterapia più nivolumab-ipilimumab è stata associata a punteggi di PFS e qualità della vita numericamente più brevi, e a un aumento del tasso di eventi avversi di alto grado. Al momento della pubblicazione, l’analisi dei sottogruppi non ha rivelato alcuna popolazione specifica che abbia beneficiato della combinazione nivolumab-ipilimumab rispetto a pembrolizumab, inclusi i pazienti con istologia squamosa (hazard ratio, [HR] 1,02 [IC al 95%, 0,47-2,21]) o pazienti con tumori PD-L1-negativi (HR, 1,44 [IC al 95%, 0,82-2,50]). L’elevato tasso di decessi correlati al trattamento nei pazienti trattati con nivolumab-ipilimumab e chemioterapia con buona PS e funzione d’organo solleva preoccupazioni per la selezione ottimale dei pazienti per questo regime in una coorte più ampia di pazienti, sebbene i dati sulla sopravvivenza globale non siano completamente maturi e la potenza dello studio sia limitata dalla conclusione precoce.

HARMONi-2.
Si tratta di uno studio randomizzato, in doppio cieco, di fase III condotto in Cina sull’anticorpo bispecifico anti-PD-1 e fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), ivonescimab, confrontato con pembrolizumab in pazienti con NSCLC metastatico o avanzato PD-L1-positivo (>1%), EGFR o ALK -negativo. 16 Lo studio ha incluso 398 pazienti assegnati in modo casuale a ivonescimab (n = 198 pazienti) o pembrolizumab (n = 200), con un endpoint primario di PFS nella popolazione intention-to-treat (ITT) valutata da un comitato di revisione indipendente (IRC). La randomizzazione a blocchi è stata utilizzata per un rapporto 1:1 con fattori di stratificazione tra cui stadio della malattia (stadio IIIB-C vs IV), istologia e punteggio di proporzione tumorale PD-L1 (≥50% vs 1%-49%). I dati demografici basali erano relativamente bilanciati tra i bracci, sebbene il braccio pembrolizumab avesse un numero leggermente maggiore di pazienti di età pari o superiore a 65 anni (58% contro 51%). L’endpoint primario dello studio è stato raggiunto con una PFS mediana di 11,1 mesi (IC al 95%, da 7,3 a non stimabile) con ivonescimab rispetto a 5,8 mesi (IC al 95%, da 5,0 a 8,2) con pembrolizumab (HR, 0,51 [IC al 95%, da 0,38 a 0,69]; P unilaterale < 0,0001) come valutato dall’IRC. Un beneficio in termini di PFS è stato osservato per ivonescimab nella maggior parte dei sottogruppi, anche in base all’istologia e all’espressione di PD-L1. Gli eventi avversi correlati al trattamento di grado 3 o superiore sono stati più elevati nei pazienti trattati con ivonescimab (29%) rispetto a pembrolizumab (16%), inclusi gli eventi avversi previsti correlati all’inibizione del VEGF, sebbene i tassi di eventi avversi correlati al sistema immunitario (irAE) siano stati complessivamente simili (30% vs 28%), con tassi numericamente inferiori di irAE gravi per ivonescimab (6% vs 11%). Sebbene questi dati siano promettenti, i limiti considerati includono la mancanza di dati da una coorte globale; se il beneficio in termini di PFS si tradurrà in un beneficio in termini di OS e se questo supererà l’aumento di tossicità del regime, e la PFS più breve del previsto per i pazienti trattati con pembrolizumab, incluse le coorti con PD-L1 elevato (rispetto a KEYNOTE-024) e PD-L1 positivo (rispetto a KEYNOTE-042). 18 , 19 Alla luce di queste limitazioni, l’uso di ivonescimab non è attualmente raccomandato, ma sarà rivalutato quando saranno pubblicati nuovi dati.

Opzioni di trattamento di seconda linea e successive per i pazienti con buon PS

Raccomandazione 5.1
I medici dovrebbero prescrivere docetaxel con o senza ramucirumab se il paziente ha già ricevuto chemioterapia a base di platino (qualità delle prove: bassa; forza della raccomandazione: forte).

Revisione delle prove e interpretazione clinica.
DUBLIN-3 è uno studio di fase III, in singolo cieco, randomizzato e controllato, che ha valutato l’impiego di docetaxel (75 mg/ m² somministrati una volta al giorno 1 di un ciclo di 21 giorni) e plinabulina (30 mg/m² somministrati una volta al giorno 1 e al giorno 8) o placebo come trattamento di seconda o terza linea per pazienti con NSCLC EGFR wild-type in progressione di malattia dopo chemioterapia a base di platino. 14 La plinabulina è un legante della tubulina a piccole molecole che previene la polimerizzazione della tubulina e sembra avere un impatto sulla maturazione delle cellule dendritiche e sull’attivazione delle cellule T. In totale, sono stati arruolati 559 pazienti, assegnati in modo casuale a plinabulina con docetaxel (n = 278) o placebo con docetaxel (n = 281). L’endpoint primario era la sopravvivenza globale (OS) nella popolazione ITT, pari a 10,5 mesi (IC al 95%, 9,34-11,87) nel braccio plinabulina rispetto a 9,4 mesi (IC al 95%, 8,38-10,68) nel braccio placebo (HR stratificato, 0,82 [IC al 95%, 0,68-0,99]). Solo uno su cinque pazienti arruolati aveva ricevuto una precedente terapia con PD-1 o PD-L1 e, in questi pazienti, non si è verificato alcun miglioramento statisticamente significativo della OS per plinabulina rispetto al placebo. Le analisi dei sottogruppi hanno dimostrato un miglioramento della OS nei pazienti con istologia non squamosa e nei pazienti trattati in seconda linea. I pazienti nel braccio plinabulina hanno presentato tassi inferiori di neutropenia, ma tassi più elevati di eventi avversi gravi emersi durante il trattamento in generale (33,1% contro 42%). Tra i limiti considerati figurano il singolo cieco, il numero relativamente basso di pazienti precedentemente trattati con un inibitore dei checkpoint immunitari di prima linea, in linea con le attuali pratiche di cura standard, e il modesto beneficio in termini di sopravvivenza globale. Pertanto, questo studio non modifica le attuali raccomandazioni delle linee guida.
L’ASCO ritiene che le sperimentazioni cliniche sul cancro siano fondamentali per informare le decisioni mediche e migliorare l’assistenza oncologica e che tutti i pazienti debbano avere la possibilità di partecipare.

Ci sono pazienti affetti da mesotelioma che potrebbero trarre beneficio dalla valutazione chirurgica?
La chirurgia del mesotelioma pleurico è da tempo controversa, con significative variazioni geografiche. Sebbene i risultati dello studio Mesothelioma and Radical Surgery (MARS) 2 non abbiano completamente chiuso le porte alla chirurgia, 3 cambiano chiaramente la nostra prospettiva sulla selezione dei pazienti e alterano le conversazioni con i potenziali pazienti chirurgici. Un’analisi attenta dei dati fornisce una spiegazione di questa persistente controversia. MARS2, il più grande studio chirurgico randomizzato mai condotto su questa malattia, ha arruolato 335 pazienti il ​​cui mesotelioma era confinato a un singolo emitorace. I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a soli due cicli di chemioterapia con platino-pemetrexed seguiti da decorticazione pleurectomica estesa e chemioterapia adiuvante, oppure alla sola chemioterapia senza chirurgia. I pazienti non sono stati sottoposti a tomografia a emissione di positroni con fluorodesossiglucosio-18 o a stadiazione più invasiva come mediastinoscopia o laparoscopia, consentendo potenzialmente l’arruolamento di pazienti con malattia localmente avanzata e metastatica non diagnosticata. I pazienti con istologia non epitelioide erano eleggibili e coloro che avevano mostrato progressione di malattia durante chemioterapia sistemica potevano comunque essere sottoposti a resezione; entrambe rappresentano controindicazioni relative all’intervento chirurgico. È stato eseguito un tasso molto più elevato del previsto di ricostruzioni diaframmatiche e pericardiche e resezioni della parete toracica, il che ha probabilmente portato alla morbilità e mortalità postoperatorie significativamente più elevate del previsto osservate. Il conseguente ritardo nel recupero postoperatorio ha portato a uno squilibrio nella somministrazione di terapia sistemica postoperatoria tra i bracci. La sopravvivenza globale mediana per i pazienti nel braccio chirurgico è stata di 19,3 mesi contro i 24,8 mesi di coloro che hanno ricevuto la sola chemioterapia. Tuttavia, rispetto al braccio chirurgico di MARS2, sono stati riportati risultati a breve e lungo termine di gran lunga superiori in pazienti ben selezionati in diverse ampie serie di centri ad alto volume. 4 – 7 Sebbene sarebbe prematuro eliminare la chirurgia come opzione per il mesotelioma basandosi esclusivamente su un singolo studio randomizzato, i dati di MARS2 suggeriscono che i medici debbano essere più selettivi sia nella scelta dei pazienti a cui sottoporsi all’intervento chirurgico sia nella scelta dei team coinvolti nella loro cura. Sebbene la citoriduzione chirurgica non debba essere offerta di routine a tutti i pazienti con mesotelioma basandosi esclusivamente sulla resecabilità anatomica, può comunque essere presa in considerazione per pazienti altamente selezionati con malattia epitelioide in stadio iniziale, valutati da un team multidisciplinare e sottoposti a un’adeguata stadiazione clinica. Questo intervento chirurgico è meglio eseguirlo in centri esperti con documentata bassa morbilità e mortalità, e preferibilmente nell’ambito di studi clinici.

Quali sono i fattori da considerare nella scelta tra chemioterapia, immunoterapia doppia e chemioimmunoterapia in un paziente con mesotelioma epitelioide?
Per il trattamento iniziale del mesotelioma pleurico sono raccomandati tre regimi: (1) platino + pemetrexed, (2) ipilimumab + nivolumab e (3) platino + pemetrexed + pembrolizumab. Le raccomandazioni per ipilimumab + nivolumab e platino + pemetrexed + pembrolizumab si basano rispettivamente sugli studi CheckMate 743 e IND227, in cui è stata osservata una sopravvivenza superiore rispetto a platino + pemetrexed nella popolazione complessiva e tra i pazienti con tumori non epitelioidi. 8 – 10 Gli esiti di sopravvivenza con questi regimi sono generalmente comparabili per i pazienti con tumori epitelioidi. Ad esempio, nello studio CheckMate 743, la sopravvivenza globale mediana con ipilimumab + nivolumab è stata di 18,2 mesi rispetto ai 16,7 mesi con platino + pemetrexed (hazard ratio [HR], 0,84 [IC al 95%, 0,69-1,03]). 9 Nello studio IND227, l’aggiunta di pembrolizumab ha determinato un miglioramento potenzialmente modesto ma non statisticamente significativo della sopravvivenza globale (19,8 contro 18,2 mesi; HR, 0,89 [IC al 95%, 0,70-1,13]). 10 Data l’attività simile delle tre combinazioni nel mesotelioma epitelioide, tutte sono considerate opzioni accettabili. Il mesotelioma epitelioide è una malattia biologicamente eterogenea che colpisce più spesso gli adulti più anziani. 11 Pertanto, nella scelta tra i regimi terapeutici, è necessario considerare le condizioni cliniche (ad esempio, comorbilità, carico sintomatico) e le caratteristiche della malattia (ad esempio, carico di malattia). Per i pazienti con malattia sintomatica ad alto carico, il regime IND227 potrebbe essere preferibile, in quanto associato a un tasso di risposta del 62% ( vs 40% con una doppietta di platino o ipilimumab + nivolumab) con solo il 4% dei pazienti che manifestano progressione primaria. 8 – 10 Per quanto riguarda le comorbilità basali, le malattie autoimmuni possono precludere l’immunoterapia, mentre un regime che risparmia la chemioterapia come ipilimumab + nivolumab può essere vantaggioso per i pazienti con neuropatia debilitante, condizioni aggravate dall’uso di steroidi (ad esempio, diabete mellito) o malattia renale. Anche considerazioni più pratiche possono influenzare il processo decisionale. Ad esempio, la scarsità di dati sull’efficacia di ipilimumab + nivolumab nei tumori resistenti al pembrolizumab e i modesti risultati ottenuti nel carcinoma polmonare non a piccole cellule potrebbero distogliere i medici dalla chemioimmunoterapia di prima linea per preservare un’opzione terapeutica futura. 12 Inoltre, la durata da 12 a 18 settimane della terapia con doppietta di platino potrebbe essere preferita dai pazienti che desiderano una durata di terapia più breve per motivi personali, inclusi fattori sociali che potrebbero rappresentare una sfida per visite cliniche frequenti. Questa logica potrebbe estendersi anche ai pazienti con alterazioni della linea germinale, che ottengono una sopravvivenza statisticamente superiore con il trattamento a base di platino. 13Infine, con il progredire della scienza dei biomarcatori, potrebbero accumularsi dati sufficienti a supportare l’incorporazione di platino + pemetrexed per sottoinsiemi molecolari selezionati, come i tumori con alterazioni BAP1 o MTAP . 14 , 15

Quali sono alcune delle considerazioni specifiche riguardanti i test genetici della linea germinale nei pazienti affetti da mesotelioma?
A tutti i pazienti con mesotelioma dovrebbe essere offerto un test genetico della linea germinale, idealmente con un pannello multigenico che includa BAP1 e altri geni i cui prodotti sono coinvolti nella riparazione del DNA. Questa raccomandazione deriva da studi recenti che dimostrano che fino al 14% dei pazienti con mesotelioma pleurico di nuova diagnosi sarà portatore di una mutazione della linea germinale. 16 , 17 La conoscenza dello stato mutazionale della linea germinale di un paziente ha implicazioni sia per la prognosi che per la scelta del trattamento. I pazienti con mutazioni germinali di BAP1 hanno una sopravvivenza significativamente migliore rispetto ai pazienti senza queste mutazioni (rispettivamente 5 anni e meno di 1 anno). 18 A causa della loro sopravvivenza relativamente prolungata e di un aumentato rischio di secondi tumori maligni, lo screening per altri tumori correlati a BAP1 è giustificato anche nei pazienti con mesotelioma pleurico e mutazioni germinali di BAP1 . 18 Quando trattati con regimi contenenti platino, i pazienti con mutazioni germinali di BAP1 hanno anche una sopravvivenza migliore rispetto ai pazienti senza queste mutazioni. 13 Pertanto, è ragionevole considerare la priorità dei regimi contenenti platino per questi pazienti. La conoscenza dello stato mutazionale germinale di un paziente può anche fornire benefici a valle per i familiari portatori inconsapevolmente della stessa mutazione germinale, in quanto potrebbero iscriversi a programmi di screening oncologico personalizzati dopo il test genetico a cascata. A causa dell’insorgenza precoce di alcuni tumori associati a BAP1 , come il melanoma uveale, i test genetici dei familiari dovrebbero includere i parenti pediatrici, poiché lo screening per il melanoma uveale può essere offerto già a partire dai 16 anni. 19 I pazienti con mesotelioma, tuttavia, sono particolarmente vulnerabili alle questioni medico-legali che coinvolgono i test genetici germinali. A causa del ruolo significativo dell’esposizione all’amianto nello sviluppo del mesotelioma, anche nei pazienti con mutazioni germinali, molti pazienti con mesotelioma pleurico possono essere coinvolti in contenziosi contro le aziende che hanno utilizzato l’amianto. Questi pazienti sono stati storicamente reticenti a sottoporsi a test genetici di livello clinico; in uno studio, la maggior parte dei pazienti con mesotelioma (70%) a cui è stato offerto un test genetico di livello clinico ha infine rifiutato questa opzione. 20 La consulenza genetica dei pazienti con mesotelioma dovrebbe incorporare queste considerazioni medico-legali uniche ed essere adattata allo stato di residenza e di trattamento del paziente, poiché le protezioni dalla discriminazione genetica e medica variano da stato a stato.