Neoplasia polmonare in stadio iniziale: siamo davvero guariti?

Quando un tumore del polmone viene diagnosticato in stadio iniziale e può essere asportato completamente, la chirurgia offre una reale possibilità di guarigione.

È questo il messaggio principale che diamo al paziente prima dell’intervento. E deve essere detto con chiarezza: uno stadio I non è soltanto una malattia “presa in tempo”, ma una condizione nella quale il trattamento viene eseguito con intento curativo.

Dopo l’intervento, però, inizia una fase diversa. Arriva l’esame istologico definitivo, si confermano lo stadio, il tipo di tumore, la radicalità della resezione e l’assenza di interessamento linfonodale. Poi iniziano i controlli.

Le TAC sono negative, passano i mesi, poi gli anni. A quel punto molti pazienti fanno una domanda molto semplice: “Posso considerarmi guarito?”

La risposta, nella maggior parte dei casi, è progressivamente sempre più rassicurante. Ma non può essere ridotta a un sì o a un no. La guarigione dopo un tumore del polmone in stadio iniziale riguarda due aspetti distinti: il controllo oncologico della malattia e il reale recupero della persona dopo il trattamento.

Dopo una resezione completa di un tumore polmonare in stadio I, il rischio di recidiva è generalmente contenuto, ma non è immediatamente uguale a zero. Una recidiva è la ricomparsa della stessa malattia, localmente o in un’altra sede. Deve essere distinta da un secondo tumore polmonare primitivo, cioè una nuova neoplasia che nasce indipendentemente dalla precedente.

Dal punto di vista del paziente, questa distinzione può sembrare poco importante: in entrambi i casi compare una nuova lesione durante il follow-up. Dal punto di vista oncologico, invece, si tratta di due eventi diversi, con cause, caratteristiche e possibilità di trattamento differenti.

In un nostro studio su 759 pazienti operati radicalmente per tumore polmonare in stadio I presso l’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano, la sopravvivenza a dieci anni era del 75% e l’incidenza complessiva di recidiva a dieci anni del 18%. Il rischio di sviluppare un nuovo tumore polmonare rimaneva invece presente nel tempo, mediamente intorno all’1% per anno.

Questi dati, però, descrivono una popolazione, non il destino del singolo paziente.

Il rischio varia in base allo stadio, all’istologia, all’esposizione al fumo, alle condizioni generali e alla presenza di altri noduli polmonari. Anche all’interno dello stadio I esistono quindi pazienti con profili diversi. Per questo motivo non è corretto considerare tutti gli stadi iniziali come un gruppo perfettamente omogeneo.

I cinque anni liberi da malattia vengono spesso considerati il confine tradizionale della guarigione oncologica. Non è una data magica, ma rappresenta certamente un passaggio importante.

Nel nostro studio, i pazienti vivi, senza recidiva e senza un nuovo tumore a cinque anni dall’intervento avevano una sopravvivenza a dieci anni del 92%. Nello stesso gruppo, il rischio di recidiva nei cinque anni successivi era molto basso, soprattutto nei pazienti con stadio IA.

Questo dato ha un significato clinico concreto: ogni anno trascorso senza eventi modifica favorevolmente la prospettiva del paziente.

Durante le visite ambulatoriali capita spesso che una persona continui a riferirsi al rischio presente al momento della diagnosi, anche molti anni dopo l’intervento.

In realtà il rischio non rimane immobile, ma si riduce progressivamente nel tempo, soprattutto quando i controlli continuano a essere negativi. Allo stesso tempo, non tutti i pazienti arrivano a cinque anni con lo stesso rischio residuo. Nei pazienti con stadio IB o con noduli polmonari da controllare può essere ragionevole proseguire la sorveglianza con maggiore attenzione; nei pazienti con profilo molto favorevole, invece, l’intensità dei controlli può probabilmente essere ridotta.

Proprio sulla base di questi dati abbiamo avviato una riorganizzazione del nostro ambulatorio di follow-up per i pazienti operati in stadio I, con un programma più mirato e personalizzato. Frequenza, durata e intensità dei controlli vengono modulate in funzione delle caratteristiche del tumore, dello stadio, della presenza di noduli polmonari e del rischio individuale di recidiva o di un nuovo tumore primitivo.

Il punto, quindi, non è fare più TAC possibili. È eseguire i controlli realmente utili per quella persona.

Il follow-up dopo chirurgia per tumore polmonare ha due obiettivi principali: identificare precocemente una recidiva e riconoscere un eventuale secondo tumore primitivo. Questo secondo aspetto è particolarmente importante.

Un paziente operato per tumore del polmone, soprattutto se fumatore o ex fumatore, mantiene nel tempo una maggiore probabilità di sviluppare una nuova neoplasia polmonare rispetto alla popolazione generale. Per questo motivo il follow-up radiologico può continuare anche quando il rischio di recidiva del primo tumore è ormai molto basso. Il controllo non implica quindi che il medico ritenga ancora presente la malattia. Significa piuttosto che il paziente appartiene a una popolazione nella quale una sorveglianza prolungata può consentire di identificare precocemente eventi ancora curabili.

Nella pratica ambulatoriale, questo concetto non è sempre semplice da comunicare. Per alcuni pazienti, ogni TAC viene percepita come una verifica del fatto che il tumore non sia tornato. Dopo molti anni, invece, il controllo può essere finalizzato soprattutto alla sorveglianza e alla diagnosi precoce di un nuovo tumore. Sono due prospettive diverse, e spiegarle correttamente può ridurre parte dell’incertezza legata al follow-up.

Dal punto di vista oncologico, una TAC negativa è naturalmente una buona notizia. Ma durante i controlli vediamo spesso pazienti con esami perfettamente regolari che non sono ancora tornati alla vita precedente.

Alla domanda “come sta?”, molti rispondono semplicemente “bene”. Solo approfondendo emerge che non salgono più le scale, camminano più lentamente, evitano viaggi o attività impegnative, hanno ridotto il lavoro domestico oppure organizzano la giornata in funzione della stanchezza. Questo avviene perché, nel tempo, il paziente tende ad adattarsi.

Smette di fare ciò che gli provoca dispnea, evita le attività che richiedono maggiore sforzo e considera normale una condizione che, prima dell’intervento, avrebbe percepito come limitante.

Ma adattarsi a una riduzione della funzione non significa necessariamente avere recuperato. Come riportato nei precedenti articoli della rubrica, fatigue, dispnea, dolore della parete toracica e perdita di capacità fisica possono persistere anche dopo un intervento radicale. Nella maggior parte dei pazienti questi sintomi migliorano progressivamente, ma il recupero non è uguale per tutti.

La TAC valuta la presenza o l’assenza di lesioni. Non misura quanto il paziente cammina, quanta energia ha durante la giornata, se ha ripreso a lavorare o se riesce a svolgere senza difficoltà le normali attività quotidiane.

In una nostra recente revisione della letteratura abbiamo proposto di considerare il recupero funzionale come un vero obiettivo clinico della fase successiva al trattamento (survivorship) nei pazienti con tumore polmonare in stadio iniziale.

Il concetto è semplice: essere liberi da malattia non significa necessariamente avere recuperato completamente. Alcuni pazienti tornano rapidamente alle proprie attività. Altri migliorano nei mesi successivi, ma mantengono una certa limitazione respiratoria o una fatigue persistente. Altri ancora non recuperano completamente e modificano progressivamente le proprie abitudini.

Durante il follow-up, queste differenze possono sfuggire se la visita si limita alla lettura della TAC e all’esame obiettivo. Per questo motivo, oltre a chiedere se il paziente avverte dolore o dispnea, è utile capire cosa riesca realmente a fare. Ha ripreso le attività precedenti? Cammina alla stessa velocità? Sale le scale? Esce di casa con la stessa frequenza? Ha ripreso il lavoro? Ha ridotto i propri impegni perché si sente stanco?

Sono domande semplici, ma spesso molto più informative di una generica richiesta sullo stato di salute.

Come riportato negli altri articoli della rubrica, la qualità di vita (QOL) può essere valutata attraverso strumenti strutturati e Patient-Reported Outcomes, cioè informazioni riferite direttamente dal paziente.

Questi strumenti non sostituiscono la visita. Servono però a rendere visibili problemi che il paziente tende a non riferire spontaneamente.

Un paziente può considerare inevitabile la fatigue. Può pensare che la dispnea sia una conseguenza normale dell’asportazione di una parte del polmone. Può non parlare del dolore perché non è intenso, pur limitando alcuni movimenti. Può aver ridotto molto la propria attività senza percepirlo come un problema medico.

Una valutazione più sistematica della QOL permette di distinguere un recupero soddisfacente da una condizione di adattamento a una limitazione persistente.

Questo aspetto è particolarmente importante nello stadio iniziale, perché questi pazienti possono avere una lunga aspettativa di vita dopo il trattamento. Non basta quindi sapere che non hanno avuto una recidiva. È necessario capire come stanno vivendo gli anni guadagnati.

Come già discusso nella rubrica, la capacità di recupero dipende da molti elementi.

Contano la funzione respiratoria di partenza, la presenza di BPCO, la massa muscolare, l’attività fisica, lo stato nutrizionale, le comorbidità, il dolore postoperatorio e le eventuali complicanze. Conta anche il tipo di resezione, ma non spiega tutto.

Come riportato nel precedente articolo, la chirurgia mini-invasiva favorisce generalmente un recupero più rapido e una minore incidenza di dolore rispetto alla toracotomia.

Tuttavia, a distanza di mesi, il risultato funzionale dipende molto anche da ciò che il paziente fa dopo la dimissione.

Riprendere a camminare, mantenere un’attività regolare, controllare il dolore, curare la nutrizione e intervenire precocemente in caso di dispnea persistente sono elementi fondamentali.

In altre parole, il recupero non termina quando il paziente esce dall’ospedale.

Dal punto di vista oncologico, possiamo parlare di una reale possibilità di guarigione già al momento dell’intervento radicale, soprattutto nei tumori in stadio IA.

Con il passare degli anni senza recidiva, questa possibilità diventa progressivamente più concreta e, dopo cinque anni liberi da eventi, nella maggior parte dei pazienti il rischio che il tumore ritorni è molto basso.

Ma la guarigione non coincide soltanto con l’assenza di malattia. Durante i controlli incontriamo pazienti oncologicamente guariti che continuano a vivere come se fossero ancora malati. Altri hanno recuperato una vita piena, pur mantenendo una normale attenzione ai controlli. Altri ancora hanno superato il tumore, ma non hanno recuperato completamente dal trattamento.

Per questo motivo, essere guariti significa tre cose:
– non avere segni di malattia;
– avere un rischio di recidiva ormai molto ridotto;
– riuscire a vivere senza che le conseguenze dell’intervento limitino in modo rilevante la quotidianità.

Il follow-up deve quindi continuare a controllare il rischio di recidiva e di un nuovo tumore, ma deve essere anche personalizzato in funzione delle caratteristiche del singolo paziente. Allo stesso tempo, una TAC negativa non basta a descrivere il recupero. Durante le visite dobbiamo capire se la persona è tornata a camminare, lavorare, viaggiare e svolgere le normali attività quotidiane.

Non sempre si torna esattamente come prima. Può rimanere una cicatrice, una diversa percezione del respiro o una maggiore attenzione ai sintomi.

Ma il risultato migliore non è soltanto non vedere più la malattia. È vedere il paziente tornare progressivamente alla propria vita.

Dr. Giovanni Leuzzi
Division of Thoracic Surgery
Fondazione IRCCS Istituto Nazionale Tumori
Milan – Italy

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