Il valore di una corretta classificazione del tumore
23 Gennaio 2021
CONTESTO
L’importanza della caratterizzazione molecolare del NSCLC è stata dimostrata in molti studi, che hanno avuto un impatto importante sulla pratica clinica. I pazienti in cui i tumori hanno driver oncogenici targetizzabili e che hanno accesso a terapie abbinate hanno dimostrato di avere tassi di risposta migliori, sopravvivenza libera da progressione più lunga e punteggi di qualità della vita migliori rispetto ai pazienti non selezionati trattati con la chemioterapia tradizionale. Infatti, il Lung Cancer Mutation Consortium ha analizzato i tumori di 1.007 pazienti con NSCLC e ha dimostrato guadagni assoluti nella sopravvivenza globale nei pazienti in cui è stato identificato un driver oncogeno nei campioni bioptici e che sono stati trattati con terapie mirate abbinate rispetto a quelli che non hanno ricevuto terapie dirette al genotipo (3,5 anni contro 2,4 anni, hazard ratio = 0,69; p = 0,006). Pertanto, l’identificazione di questi biomarcatori predittivi è un passaggio fondamentale nel processo decisionale relativo al trattamento per i pazienti con NSCLC.
Fonte: J. bras. pneumol. vol.45 no.3 São Paulo 2019 Epub June 03, 2019 https://doi.org/10.1590/1806-3713/e20190139
Gent.mo Dott Capuzzo,
in occasione di una Sindrome coronarica acuta ( STEMI) insorta il giorno 26 Dicembre, mio padre è stato sottoposto ad una rivascolarizzazione coronarica con posizionamento di DES in urgenza sull’IVA. La procedura è stata completata dopo 2 giorni con il posizionamento di uno stent medicato sulla CDX e sul ramo circonflesso.
La fx cardiaca è conservata ( FE 55-60%), con una lieve ipocinesia dell’apice. Attualmente è in doppia antiaggregazione ( clopidogrel + ASA).
Il 30 dicembre esegue Rx torace di routine, in cui si evidenzia un nodulo al lobo sup dx. esegue TC torace con mdc che depone per neoformazione primitiva del polmone di 2, 7 cm, LNF polmonari e mediastinici negativi.
Esegue TC addome con mdc negativa, TC collo con mdc negativa e TC encefalo con mdc negativa.
Il 7.01 esegue RMN encefalo con mdc che evidenzia una lesioni ripetitiva in sede frontale ed una in sede occipitale sn, entrambe di 2 mm.
PET total Body eseguita il 12.01 evidenzia solo il nodulo polmonare.
Se mio padre non avesse fatto RMN encefalo ( leggo che è indicata in tumori > 3 cm ed in caso di sintomi neurologici), con la PET e la TAC encefalo nagative, avrebbe fatto direttamente la lobectomia dx per uno stadio !.
Ora, la mia domanda è: non tutti i pz fanno RMN encefalo quindi sarà capitato di operare con intento di radicalità pz con TAC encefalo negativa e con micrometastasi cerebrali misconosciute.
Potrebbe essere successo che in questi pz dopo intervento e chemiotp le metastasi misconosciute siano regredite ed i pz abbiano avuto una buona prognosi, continuando ad avere TAC di controllo negative.
Considerando che il nodulo polmonare può essere aggredito, secondo lei quale sarebbe la migliore strategia da adottare? Sono una collega anestesista ed i miei colleghi danno indicazione per biopsia e terapia medica.
La ringrazio per l’attenzione.
Letizia Toccaceli
Gentile Letizia,
il quesito che è estremamente interessante e la terapia è fortemente condizionata dal tipo istologico. Nel caso di microcitoma il trattamento di riferimento è la chemioimmunoterapia ed eventualmente anche la radioterapia. Invece nel non microcitoma la chirurgia viene considerata anche in presenza di una metastasi encefalica unica, purchè il tumore al polmone sia in fase iniziale, come sembra nel caso descritto.
Oltre alla chirurgia una terapia medica è indicata e la scelta si basa sulle caratteristiche del paziente e sulle caratteristiche della malattia.
Nel caso illustrato credo quindi che una biopsia per definire la natura della malattia sia assolutamente indispensabile.
Saluti
Federico Cappuzzo MD
Director Oncology and Hematology Department
Prima di inserire un commento accertarsi della coerenza con l’articolo e il sito web.
La ringrazio per la risposta e la cortesia. Mi auguro davvero che le campagne di prevenzione diventino la regola.
Siete stati tutti di conforto e confronto in questi terribili cinquanta giorni.
Cari saluti
Daniela
Salve, dottore.
Mi aveva risposto carinamente il 3 marzo in merito all’esito della tac del mio papà di 81 anni. Dal 3 febbraio, è stata una catabasi, papà si è spento il 24 marzo alle 21 e 30. Non siamo riusciti a fare nulla per lui che, prima del 2 febbraio non presentava un solo sintomo, un colpo di tosse, una febbricola , nulla se non un dimagrimento di una persona già molto magra per costituzione.
Nessuna pet, nessun esame per stadiazione, solo drenaggio pleurico, nessun chirurgico toracico ha provato a fare nulla. Solo l’oncologo palliativista ha aiutato papà con affetto e dedizione. Un bel papà attivo e dinamico che dal 24 gennaio ha cominciato ad accusare stanchezza e fastidio all’orecchio e poi nulla abbiamo più potuto fare per lui. Io spero che qualcosa per gli altri, con presunto adenocarcinoma al quarto stadio, ci siano possibilità di sopravvivenza, anche per tutti gli arzilli anziani che, come il mio papà, all’anagrafe aveva 81 anni ma per salute, così sembrava, e per lucidità ne dimostrava 70, sempre con esami impeccabili e una cura per se stesso unica.
Mi chiedo, qualora sia stato davvero adenocarcinoma quarto stadio con importante versamento pleurico, se possa davvero esordire e stappare una persona in salute in 50 giorni, non so farmene una ragione .
Forse papà era malato da anni in modo assolutamente asintomatico.
La ringrazio per la sua attenzione, spero per tutti gli altri esiti diversi.
Daniela
Cara signora Daniela,
purtroppo i tumori al polmone, come molti altri tipi di tumore, posso decorrere del tutto silenti per molto tempo e poi manifestarsi con sintomi improvvisi e portare a rapido decadimento. Questo è uno dei motivi per cui, come oncologi, puntiamo molto sulle campagne di prevenzione e di screening, che spesso, purtroppo, vengono sottovalutate.
Cordialmente
Federico Cappuzzo MD
Director Oncology and Hematology Department
Gentilissimo dottore, causa affaticamento del mio vivace e lucidissimo papà di 81 anni (che fino al 24 gennaio stava apparentemente benissimo) avviamo delle indagini anche per perdita di peso
2 febbraio rx versamento pleurico in atto e ispessimento pleurico (…)
3 febbraio tac cospicua quota di versamento pleurico che determina atelectasia (…)
Affaticamento, dispnea e abbiamo pregato il chirurgo toracico per un drenaggio il 16 febbraio
Esito esame citologico sul liquido pleurico del 28 febbraio: citoincluso di sedimento di versamento pleurico costituito da detrito amorfo inglobante rari e minuti agglomerati di cellule epiteliali neoplastiche con tendenza alla.disposizione in strutture adenomorfe
Pneumologo e chirurgo decretano IV stadio nessun intervento, nessuna terapia se non quella del dolore.
Chiamo un oncologo a domicilio che mi chiede biopsia per capire bene di quale tumore stiamo parlando e quale eventuale personalizzazione terapeutica ma non chemio.
Ora io mi chiedo se sia accettabile attendere che papà non ci sia più senza tentare nulla e vederlo soffrire di dispnea perché si suppone IV stadio?
Non voglio incaponirmi e costringere papà a cure folli ma dargli sei mesi di vita accettabile è chiedere troppo?
La.ringrazio infinitamente
Daniela
Gent.Sig.ra,
la scelta di fare una terapia dipende dal tipo di tumore, che nella descrizione non è chiara, dalle caratteristiche biologiche, che non sono note nel caso specifico e dalle condizioni generali del paziente, che da quanto descritto sembrerebbero buone. Consiglierei quindi di chiedere al patologo di che tipo di tumore si tratta (mi sembra di capire che sia un adenocarcinoma ma non è chiaro se l’origine sia il polmone) e effettuare test di biologia molecolare oggi indispensabili in tutti i pazienti
Cordialmente
Federico Cappuzzo MD
Director Oncology and Hematology Department
Buongiorno, dottore.
Il mio papà in uno dei tanti controlli di routine, dopo cancro al pancreas resecato nel 2010, ha scoperto dei noduli polmonari nel 2011.
Facciamo monitoraggio per anni senza intervenire. I noduli crescono poco ma risultano sempre positivi a pet e tac.
Nel 2020 si decide di fare chemio ma papà non vuole fare biopsia e così il medico non parla più di chemioterapia .
Ora ritroviamo tutto al 4 stadio: carcinoma polmonare con infiltrazione della pleura e versamento pleurico.
L’oncologo ha agito bene? Solo con pet e tac positivi ( avevano dubbio se fosse secondarismo da pancreas o primitivo da polmone ) non si poteva iniziare anche una blanda chemioterapia?
Questo dubbio mi assilla. Grazie mille per la risposta.
Maria
Cara signora,
in assenza di un esame istologico che dimostra la natura maligna, non è possibile avviare nessuna terapia oncologica.
Iniziare una chemioterapia o una qualsiasi terapia antitumorale senza una diagnosi di certezza è un grave errore.
Penso quindi, sulla sola base di quanto mi ha scritto, che il suo medico abbia agito correttamente.
Cordialmente
Federico Cappuzzo MD
Director Oncology and Hematology Department
Buona sera, Professore.
A mia sorella hanno diagnosticato un carcinoma maligno fonotipo epatoide quarto stadio con metastasi alla pleura e linfonodi positivi. Un tumore raro al polmone. Ha appena iniziato la chemioterapia e attualmente è negativa ad ogni mutazione trattabile con immunoterapia. C’è possibilità che potrà variare la situazione?
La ringrazio
Clara
Gent. Sig.ra
le possibilità che il tumore cambi nel tempo le sue caratteristiche esistono. Tuttavia la variante epatoide di per sè non è una controindicazione all’uso dell’immunoterapia e questo anche se la malattia dovesse essere negativa per la proteina PD-L1 o a altre mutazioni.
Cordiali saluti
Federico Cappuzzo MD
Director Oncology and Hematology Department
Presenza da febbraio di sudore notturno, astenia, calo di peso, anemia, leucocitosi neutrofila.
Ad Aprile riscontrata massa al lobo medio 50×40 mm con componente necrotica colliquativa centrale di possibile natura linfomatosa, durante il ricovero in ematologia viene riscontrata alterazione coagulazione e presenza inibitori/anticorpi verosimilmente paraneoplastici, alterazione ritenute successivamente non correlate a quadro funzionale in vivo ma alterazioni/interazioni in vitro viene pertanto eseguita biopsia che riscontra carcinoma al polmone squamoso non a piccole cellule scarsamente differenziato con reazione leucemoide stadio IV con lesione secondaria occipitale da k polmonare, non presenti mutazioni pd-l1 80%
Lesione secondaria trattata con radiochirurgia stereotassica, avviata chemioterapia 1°linea con cisplatino, Pemetrexed, pembrolizumab 4 cicli. A luglio Rm esame negativo per lesioni ripetitive e tac addome invariata
Mantenimento con Pemetrexed e pembrolizumab, dopo controllo tac a settembre incremento della lesione del polmone a 70×60 viene pertanto interrotto mantenimento e avviata chemio di seconda linea con taxotere, dopo due cicli a novembre tac lesione polmone invariata, lesioni secondarie intramuscolari al muscolo ileopsas e gluteo dx, nodulo sottocute al fianco. RM evidenzia due nuove piccole lesioni encefaliche secondarie frontale dx e cerebellare superiore
Ultimo referto ematologico indica reazione leucemoide, neutrofila, piastrinosi, incremento wbc 95670 MMC, plt 495.000 MMC, HB 6.6g/dl 82 FL, escludere emolisi(bilirubina, ldh, aptoglobina,reticolociti) si avvia citoriduzione con idrossiurea 500 mg 1 pastiglia alternata a 2 pastiglie al giorno, quadro suggestivo per quadro reattivo, viene richiesta provetta per mutazione jak2, si consiglia radioterapia sulle lesioni e continuo di taxotere
La mia domanda è: può esserci una problematica al sangue che provoca questo tipo di tumore?
Grazie mille.
Elisa
Gentile signora,
come risposta secca le dico di no. Tuttavia aggiungo che sono molto sorpreso nel vedere che un paziente con istologia squamosa è stato trattato con un schema includente pemetrexed che notoriamente non funziona nello squamoso.
Cordialmente
Federico Cappuzzo MD
Director Oncology and Hematology Department
Buongiorno dottore.
Il mio papà, 73 anni, non ancora in possesso di diagnosi definitiva e dunque non in terapia, ha iniziato la radioterapia per metastasi coroideale.
Nei giorni successivi, a seguito di un controllo, sono stati riscontrati livelli bassi di piastrine (120). Monitorato nei giorni successivi, in soli 6 giorni le piastrine sono scese a 53 con un trend decrescente costante. Nel frattempo abbiamo ricevuto l’esito della Pet e in aggiunta alla lesione polmonare si vede iperfissazione in sede osteomidollare dell’Ileo di destra (suv 9,87) e dell’emisoma dx di D9 (Suv 4,97).
È possibile che la piastrinopenia possa essere associata alla radioterapia seppur locale o alla lesione ossea riscontrata? Come si agisce in questi casi?
Attendiamo inoltre i referti delle mutazioni per stabilire finalmente un trattamento definitivo.
Siamo tutti angosciati e non sappiamo cosa fare per aiutare il papà.
La ringrazio tantissimo se potrà darmi delle indicazioni perchè l’approccio ci pare confuso e poco incisivo.
Grazie ancora,
Carmen
Gentile Carmen,
la piastrinopenia è molto probabilmente legata all’estensione ossea della malattia.
Le metastasi coroidali da tumore al polmone sono rare e sono spesso associate alla positività alla traslocazione del gene ALK.
I test di biologia molecolare saranno estremamente utili
Saluti
Federico Cappuzzo MD
Director Oncology and Hematology Department
Buongiorno Dottore.
A mio padre con adenocarcinoma, secondarismi linfonodali e surrenalici, mutazione KRAS e PDL-1 > 50% è stata prescritta l’immunoterapia con Keytruda.
Il mio quesito è questo: si tratta di una diagnosi incompleta non essendo stata fatta né una PET Total body né una tac o risonanza encefalo? Se fossero presenti metastasi ossee o cerebrali non sarebbe consigliata la radioterapia?
L’oncologo di riferimento ha detto che il pembrolizumab agisce anche su eventuali metastasi a distanza ma perché non indagare?
Mi scuso inoltre se la domanda non è pienamente attinente, ma vorrei sapere: qual è lo scopo del farmaco Antra somministrato per via endovenosa prima del pembrolizumab e del sodio cloruro dopo? La ringrazio per l’attenzione
Ivana
Gentile Ivana,
effettuare una stadiazione accurata di malattia è fondamentale non solo per una corretta pianificazione delle terapie ma anche per saper interpretare nel tempo come le terapie fatte stanno funzionando. In genere in tutti i nostri pazienti facciamo fare la risonanza dell’encefalo e la PET
PS.
In merito alla domanda specifica sull’Antra, questo è un gastroprotettore che viene dato a scopo solo precauzionale prima di svariate terapie oncologiche.
Federico Cappuzzo MD
Director Oncology and Hematology Department
Buongiorno Dottore e grazie ad Alcase.
Volevo fare una domanda in merito alla situazione di mio padre: tumore al polmone con metastasi ossee.
70 anni con tumore al polmone diagnosticato 2 anni fa trattato con radio stereotassica senza la biopsia, in quanto lo stesso è un paziente a rischio (insufficienza renale e varie T.I.A) e la posizione del nodulo non consentiva l’ago aspirato, in quanto avrebbe avuto un collasso al polmone ecc. Il tumore e sparito alla tac di controllo.
Dopo due anni è ricomparso piccolissimo. Di nuovo radio ma, all’esame di controllo Pet dopo sei mesi, si è ingrandito e ha sviluppato varie metastasi ossee, bacino vertebre ileo.
Attualmente dopo un mese da questa diagnosi, per via del periodo estivo, siamo giunti a fare una broncoscopia EOS per la biopsia, in quanto l’ago aspirato è ancora pericoloso per lui.
Nel frattempo ha fatto 5 radio alle metastasi ossee. ma attualmente lamenta dolori e quasi non riesce più a camminare. .Bisogna sorreggerlo.
Volevo sapere se per lei quella intrapresa è la strada giusta e quali sono secondo lei le aspettative di vita.
Grazie infinite per la sua disponibilità.
Buongiorno, sig. Angelo.
La necessità di fare una biopsia dipende non solo dalle controindicazioni alla biopsia stessa ma anche dalle prospettive terapeutiche del paziente.
Se le comorbidità del paziente sono tali da controindicare una qualsiasi terapia medica, indipendentemente dalle caratteristiche istologiche o molecolari della malattia, limitarsi alla sola radioterapia è ragionevole.
Viceversa, se il paziente è nelle condizioni di poter ricevere delle terapie, la biopsia è indispensabile per definire l’iter di cura.
Federico Cappuzzo MD
Director Oncology and Hematology Department