Attività congressuale

Ma vale la pena di ricordare almeno 2 conferenze che ebbero una grande risonanza nazionale ed internazionale:

La 1a Conferenza sul Cancro del Polmone: il meeting europeo di Sommariva Perno

La 2a Conferenza sul Cancro del Polmone: il meeting mondiale di Terme di Vinadio

La prima Conferenza Internazionale del Gruppo di Studio ALCARE (First Cuneo Lung Cancer Conference)

TRATTAMENTO DEL CARCINOMA POLMONARE NON A PICCOLE CELLULE

Questioni aperte e controversie

Sommariva Perno (Alba), 7-8 Ottobre 1994

Per iniziativa del “Cuneo Lung Cancer Study Group (CuLCaSG, oggi ALCARE)” nei giorni 7-8 ottobre si è tenuta a Sommariva Perno (CN) la First Cuneo Lung Cancer Conference , sotto gli auspici della International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) e dell’American College of Chest Physicians and Surgeons (FCCP) – Italian Chapter.

Lo presenza di prestigiosi relatori, provenienti da Centri europei ed italiani, ha permesso una puntualizzazione delle tematiche scelte. Sono state presentate 16 relazioni, 12 comunicazioni orali e 4 poster.

Il Dr. Ferrigno ha rivolto il benvenuto a nome dell’intero CuLCaSG, cedendo poi la parola al Prof. G. Motta, presidente della IASLC, ed al Dr. F. De Blasio, ACCP International Governor, i quali hanno portato il saluto delle rispettive organizzazioni.

La prima sessione ha interessato le metodiche di stadiazione

Il Dr. G. Buccheri (Divisione di Pneumologia, Ospedale A. Carle, Cuneo) parlando del “contributo del laboratorio e dei marcatori tumorali” ha evidenziato la buona correlazione esistente tra alcuni test di laboratorio [ad es. la latticodeidrogenasi, la fosfatasi alcalina, alcune proteine reattive della fase acuta, quali l’alfa-1- glicoproteina, la determinazione dell’antigene carcinoembrionario (CEA) e dell’antigene polipeptico tessutale (TPA)], e la massa tumorale, anche se oggi non possono essere identificati livelli serici capaci di riconoscere con precisione l’estensione della malattia.

Inoltre, ha presentato i risultati di un’interessante analisi riguardante la possibilità di discriminare tra resecabilità o meno del tumore, facendo ricorso alla concentrazione serica del TPA (al di sotto di 110 o superiore a 160), con una accuratezza diagnostica (69%) uguale a quella di una tomografia computerizzata (TC) “total body”. Nella successiva discussione ha tuttavia ribadito che, sebbene le tecniche di imaging non possano essere sostituite da una stima probabilistica di resectabilità, stante il basso costo della determinazione del TPA, tale esame potrebbe essere aggiunto routinariamente al work-up di staging iniziale e potrebbe aiutare a scegliere tra una minima o più accurata ed aggressiva strategia di stadi azione.

Il Dr. A.Biggi (Serv. di Medicina Nucleare, Osp. S. Croce, Cuneo) ha parlato del possibile ruolo della radio-immunoscintigrafia con Indio-111 legato con anticorpi anti-CEA. Egli ha passato in rassegna i principi basilari, la metodologia, i presupposti teorici del successo o del fallimento della immunoscintigrafia, i risultati degli altri gruppi di ricerca che hanno sperimentato la stessa metodica, ed i suoi personali. Sulla scorta dell’esperienza maturata negli ultimi 6 anni su una casistica di oltre 170 pazienti studiati sia con immagini planari che con SPET, il relatore ha evidenziato come tale metodica possa integrare lo staging di tali pazienti.

Il Dr. S. Spiro, (Serv. di Medicina Toracica, Università di Londra) ha relazionato sul ruolo basilare dell’imaging radiologico. confermando come a tutt’oggi la TC rimane la più importante indagine per identificare la presenza di malattia linfonodale intratoracica e per dirimere fra invasione delle strutture mediastiniche da parte del tumore e la parete toracica. Tuttavia il relatore ha puntato l’attenzione soprattutto sul coinvolgimento dei linfonodi intratoracici. Mentre il riconoscimento di interessamento ilare non controindicherebbe la chirurgia, pur esprimendo un significato prognostico negativo, il riscontro di N2 patologici potrebbe risultare in una non radicalità. Per lo staging della malattia extratoracica, l’indagine ecografica rimane, a suo dire, la tecnica di scelta per la ricerca di metastasi epatiche, non potendo la TC spesso dirimere tra lesioni solide metastatiche e lesioni cistiche. Per lo studio delle ghiandole surrenaliche la TC rimarrebbe l’indagine di scelta, mentre la TC del cranio dovrebbe essere eseguita solo nei pazienti che manifestano segni o sintomi di malattia neurologica. La scintigrafia ossea dovrebbe essere eseguita solo se vi sono segni di anormalità organo e/o non-organo-specifiche, con ricorso alla Risonanza Magnetica Nucleare se la positività scintigrafica è la sola controindicazione all’intervento chirurgico.

Il Prof. M. Taviani (Cattedra di Semeiotica Chirurgica, Università di Genova), ha concluso la sessione, partendo dalla considerazione che il solo aumento delle dimensioni dei linfonodi non sempre è indice di interessamento metastatico, ed ha ribadito come, tra le indagini invasive, la mediastinoscopia e la mediastinotomia rimangano a tutt’oggi le migliori procedure per la conferma istologica di immagini TC positive di linfonodi mediastinici omo- e controlaterali. Preso infatti atto dell’alta percentuale di linfonodi falsamente positivi sulla base delle correnti metodiche di imaging. la mediastinoscopia dovrebbe essere eseguita in qualsiasi paziente con anormale TC toracica e negli studi di neoadjuvante. Lo biopsia transcarenale con ago sottile e la videotoracoscopia sembrerebbero potere integrare e completare la resa diagnostica e di staging delle metodiche invasive.

La seconda e terza sessione della First Cuneo Lung Cancer Conference hanno interessato il trattamento chirurgico e la terapia adiuvante e neo-adiuvante

Il Prof. G. Motta (Cattedra di Patologia Chirurgica, Università di Genova) ha focalizzato la sua attenzione sull’importante sottogruppo di pazienti con malattia N2 che può beneficiare della resezione chirurgica. Sarebbero pazienti con malattia N2 favorevole (ad es. capsula linfonodale indenne, nessun impianto o coinvolgimento di un solo linfonodo delle stazioni paratracheali, tracheobronchiali superiori, della finestra aortica, e sottocarenale) quelli scoperti alla toracotomia, dopo una completa stadiazione clinica e dopo mediastinoscopia negative.

Il Prof. P Rocmans (Chirurgia Toracica, Osp. S. Erasmo di Bruxelles), ha presentato una omnicomprensiva e ben documentata revisione delle tecniche possibili di resezione per la malattia localmente avanzata T3-T4. Il Prof. G. Bonsignore (Istituto di Pneumologia, Università di Palermo) ha riportato i dati di uno studio atto a valutare il possibile beneficio della chemioterapia neoadiuvante e dell’immunoterapia nei pazienti con adenocarcinoma stadio I e II. Il Dr. Pastorino (Chirurgia Toracica, Royal Brompton Hospital, Londra) ha esposto i risultati di uno studio pilota di chemioprevenzione iniziato a Milano nel 1985, comprendente 307 pazienti Tl-2N0 NSCLC randomizzati, dopo resezione, con un trattamento con retinolo palmitato o periodici follow-up (significativa riduzione di nuovi tumori polmonari nei soggetti che avevano smesso di firmare e miglioramento della sopravvivenza del gruppo trattato). Sulla scorta di questa esperienza, nel 1988 il Dr. Pastorino per l’EORTC Lung Cancer ed Head e il Neck Cancer Cooperative Groups ha avviato lo studio EUROSCAN, un trial simile al precedente ma molto più ampio e multicentrico. Il relatore ha anche fatto osservare come i pazienti inseriti nel braccio trattato con chemioprevenzione possono offrire una ulteriore opportunità di studio sul ruolo del consumo di tabacco ed in particolari campi di ricerca, quali i markers biologici (contenuto in DNA, ploidia, anormalità citogenetiche, amplificazione e/o espressione di oncogèni e di geni soppressori tumorali). E’ seguita una generale discussione sul valore globale dei trattamenti adjuvanti e neoadjuvanti, con la conclusione che a tutt’oggi non esistono prove certe che possano fare considerare questi approcci acquisiti nella pratica clinica, e che occorrerà attendere i dati definitivi degli attuali trials.

La quarta sessione ha cercato di rispondere alla seguente domanda: dovremmo proporre la CT tutte le volte che essa sia tecnicamente possibile?

Il Dr. Souquet (Centro Pneumologico Ospedaliero di Lione) si è espresso in maniera favorevole, portando a supporto le seguenti argomentazioni: i) tre studi di metanalisi riguardanti trials di CT vs la terapia di supporto hanno evidenziato una significativa riduzione di mortalità (soprattutto a 3 e 6 mesi); ii) esiste qualche evidenza che la CT riduca anche i sintomi legati alla malattia (dolore. dispnea, emottisi); iii) il costo totale della CT è uguale o inferiore agli altri trattamenti medici e persino alla sola terapia di supporto. Il Prof. Cellerino (Oncologia Medica, Università di Ancona) ha preferito non soffermarsi sui dati riguardanti la sopravvivenza, ponendosi il problema di come i clinici debbano valutare questo risultato alla luce delle insufficienti informazioni concernenti la qualità di vita. Il suo suggerimento è stato quello di trattare i pazienti con NSCLC avanzato con 2-3 cicli di CT comprendenti il platino, sospendendo il trattamento dei non-responders. Il Dr. Tamburini (Centro di Ricerche Epidemiologiche, Istituto Tumori di Milano) ha rimarcato la necessità di acquisizione di ulteriori dati sulla qualità di vita, ricorrendo a questionari che siano: a) focalizzati sul paziente, b) multidimensionali, c) facilmente comprensibili e compilabili, a) mirati alla patologia in studio. Nella discussione finale il Dr. Spiro ha espresso la necessità di ulteriori studi di CT vs la terapia di supporto.

La sessione finale delle First Cuneo Lung Cancer Conference verteva sul problema di quale CT ai giorni nostri deve essere considerata standard

Il Dr. P. Marino (Cattedra di Medicina Interna, Osp. S. Paolo di Milano) ha esposto i dati della letteratura riguardanti l’uso dei singoli agenti chemioterapici; il Dr. S. Sorenson (Lungsektionen, Osp. Vasteras, Svezia) ha analizzato i regimi contenenti platino; il Dr. U. Gatzemeir (Div. di Oncologia Polmonare, Osp. di Amburgo, Germania) ha riportato i dati riguardanti i più recenti farmaci quali il taxolo, il gemcitabine, gli inibitori della topoisomerasi I e la vinorelbina. Tutti i relatori hanno convenuto sul miglioramento delle risposte obiettive con i moderni regimi contenenti il platino od i suoi derivati, cosi come sull’aumento degli effetti tossici che peggiorano in parallelo all’attività antitumorale.

Il Dr. Spiro ha concluso i lavori riassumendo in maniera concisa le tematiche trattate e gli spunti nati dal dibattito svoltosi nell’arco dei due giorni congressuali.

Note sulla seconda conferenza internazionale del gruppo di studio ALCARE (Second Cuneo Lung Cancer Conference)

La Second Cuneo Lung Cancer Conference è stato un evento unico per:

01. La struttura di workshop monotematico.
92. Il tema era limitato a una specifica situazione clinico-terapeutica (trattamento del NSCLC in stadio IIIa e IIIb), ed era conseguentemente d’interesse per un numero limitato di persone altamente specializzate. Per la prima volta, inoltre, erano invitati a partecipare, in maniera organica al programma scientifico, un gruppo di pazienti dell’Associazione Americana “ALCASE” (Alliance for Lung Cancer Advocacy, Support, and Education), allo scopo di porre sul tavolo la prospettiva e le aspettative dei pazienti.
03. La caratteristica di evento realmente internazionale. Oltre ai 40 speakers, tutti di statura internazionale, i partecipanti stessi provenivano dai più disparati paesi, fra cui Australia, Brasile, Cina Popolare, Sud Corea, Egitto, e Turchia. Le prime tre comunità nazionali più rappresentate erano nell’ordine: Stati Uniti, Italia, Inghilterra.
04. L’organizzazione messa in atto da volontari di una associazione NON-PROFIT. Il Cuneo Lung Cancer Study Group (CuLCaSG, oggi ALCARE) è una organizzazione regionale fondata nel gennaio del ’94 a Cuneo e dedicata alla crescita professionale dei medici e del personale sanitario che, in quella realtà, si occupano di tumore del polmone. Il gruppo organizza corsi, incontri d’aggiornamento e conferenze. Questa è la prima volta che il gruppo si cimenta in un’impresa di così ampio respiro.
05.I finanziamenti giunti in maniera quasi esclusiva dalle quote di registrazione e dai grants di enti governativi e società medico-scientifiche. Sebbene fosse chiaro sin dall’ inizio, che ciò avrebbe comportato un attento controllo delle spese, la scelta di non basarsi pesantemente su finanziamenti provenienti da case farmaceutiche avrebbe assicurato un forum di discussione assolutamente libera e non condizionato da conflitti d’interesse.
06.L’interesse anche culturale ed umano. Il CuLCaSG si è molto occupato dell’aspetto sociale e culturale del Meeting. Ogni sera è stata dedicata a spettacoli di diapositive e filmati che mettevano in risalto il paesaggio e l’ambiente delle Alpi Marittime, la flora e fauna del locale Parco dell’Argentera, oltre alla specificità occitana della gente di qui, che è orgogliosa della propria lingua provenzale, della propria cultura di ponte fra Italia e Francia, e delle proprie particolarissime tradizioni, fra cui, molto sentite, le musiche e balli occitani.

Dal punto di vista più squisitamente scientifico, il programma era assai vario, ma nello stesso tempo finalizzato a raggiungere un momento di sintesi. Esso includeva letture magistrali, revisioni topiche della letteratura, e innovativi studi originali, riuniti sotto la comune dizione di “future directions”. Le letture magistrali avevano lo scopo di introdurre storicamente la singola modalità terapeutica presa in esame, le reviews topiche avevano invece il compito di analizzare l’evidenza scientifica indiretta (dati di laboratorio, studi clinici di fase I e II) e diretta (stadi di fase III e meta-analisi) a supporto dell’opzione terapeutica in esame. Seguivano tavole rotonde a tema, un ampio spazio di discussione e la votazione finale sulle domande chiave su cui la sessione verteva.

Non è questa la sede per riassumere la messe di dati presentata: le conclusioni scientifiche della conferenza sono state pubblicate su Lung Cancer. 1999 Jan;23(1):77-90 (il reprint dell’articolo e il libro degli atti viene fornito a richiesta, telefonando in sede).

Gli esperti sotto elencati hanno partecipato a tutte le tavole rotonde:

Aasebo, U; Ardizzoni, A; Ball, D; Bleehen, N; Bremnes, N; Buccheri, G; Calderari, G; Carbonero, I; Darwish, S; Davis, S; Detterbeck, F; Friso, M; Garattini, S; Girling, D; Goldstraw, P; Gregor, A; Hansen, H; Hu,Y; Jett, J; Kaasa, S; Karrer, K; Kohman, L; Koning, C; Kozlowski, M; Le Chevalier, T; Lederle, F; Leventhal, J; Li, L; Liu, X; Magno, L; Martins, S; Melica, E; Myahara, R; Natale, R; Park, K; Ruckdeschel, J; Savas, I; Sause, W; Scagliotti, G; Sculier, J; Socinski, M; Sorensen, J; Tamburini, M; Tierney, J; Tonato, M; Urschel, J; Van Houtte, P; Vassallo, G; Verderio, P; Virik, K; Von Briel, C; Von Bueltzingsloewen, F; Wada, H; Waders, R; Williams, C; Yilong, W; Yamping, Hu.

Da queste alcune, contraddittorie, conclusioni possono essere evocate:

Quasi i 3/4 dei partecipanti riteneva, infatti, che il livello I d’evidenza fosse essenziale per considerare provata una determinata terapia. Inoltre, tale livello d’evidenza non si sarebbe dovuto limitare alla sola durata di sopravvivenza. Ora, le successive sessioni scientifiche dimostrarono(Second Cuneo Lung Cancer Conference – Proceedings) che solo per la chemioterapia beneficiava del livello I, mentre tutte le altre modalità terapeutiche raggiungevano al massimo il livello II, e ciò solo per quanto riguardava gli eventuali vantaggi di sopravvivenza. Nonostante questo, quasi tutte le modalità terapeutiche erano considerate efficaci, prescrivibili anche al di fuori del contesto sperimentale, e variamente accettabili come standard terapeutico. Benché, poi, quasi tutte le modalità terapeutiche erano considerate influenzare efficacemente la storia naturale della malattia e perciò ritenute prescrivibili anche al di fuori del contesto sperimentale, si invocavano ancora studi controllati con braccio placebo o di sola terapia di supporto….

Un’ultima interessante osservazione è data dalla permanenza di un notevole grado d’incertezza, nonostante i nuovi dati scientifici che si vanno continuamente accumulando in letteratura, la certezza di alcuni “opinion leaders” (Johnson, D.H. Combined-modality therapy for unresectable, stage III non-small-cell lung cancer – Caveat emptor or caveat venditor. JNCI 88:1175-1177, 1996), e il susseguirsi di conferenze del tipo di quella da noi organizzata. Esiste, dunque, una modalità terapeutica standard per il NSCLC localmente avanzato dopo la 2nd Cuneo Lung Cancer Conference? Sembrerebbe di no, e soprattutto, non pare certo finita la stagione degli studi controllati con sola terapia di supporto!

Gianfranco Buccheri,

Direttore Scientifico del Cuneo Lung Cancer Study Group e Conference Chairman