Il ruolo della Risonanza Magnetica nel percorso diagnostico
23 Gennaio 2021
Gent.mo Prof Lococo,
in occasione di una Sindrome coronarica acuta ( STEMI) insorta il giorno 26 Dicembre, mio padre è stato sottoposto ad una rivascolarizzazione coronarica con posizionamento di DES in urgenza sull’IVA. La procedura è stata completata dopo 2 giorni con il posizionamento di uno stent medicato sulla CDX e sul ramo circonflesso.
La fx cardiaca è conservata ( FE 55-60%), con una lieve ipocinesia dell’apice. Attualmente è in doppia antiaggregazione ( clopidogrel + ASA).
Il 30 dicembre esegue Rx torace di routine, in cui si evidenzia un nodulo al lobo sup dx. Esegue TC torace con mdc che depone per neoformazione primitiva del polmone di 2, 7 cm, LNF polmonari e mediastinici negativi.
Esegue TC addome con mdc negativa, TC collo con mdc negativa e TC encefalo con mdc negativa.
Il 7.01 esegue RMN encefalo con mdc che evidenzia una lesioni ripetitiva in sede frontale ed una in sede occipitale sn, entrambe di 2 mm.
La PET total Body eseguita il 12.01 evidenzia solo il nodulo polmonare.
Se mio padre non avesse fatto RMN encefalo ( leggo che è indicata in tumori > 3 cm ed in caso di sintomi neurologici), con la PET e la TAC encefalo nagative, avrebbe fatto direttamente la lobectomia dx per uno stadio 1.
Ora, la mia domanda è: non tutti i pazienti fanno RMN encefalo, quindi sarà capitato di operare con intento di radicalità pz con TAC encefalo negativa e con micrometastasi cerebrali misconosciute.
Potrebbe essere successo che in questi pz dopo intervento e chemioterapia le metastasi misconosciute siano regredite ed i pazienti abbiano avuto una buona prognosi, continuando ad avere TAC di controllo negative.
Considerando che il nodulo polmonare può essere aggredito, secondo lei quale sarebbe la migliore strategia da adottare? Sono una collega anestesista ed i miei colleghi danno indicazione per biopsia e terapia medica.
La ringrazio per l’attenzione.
Letizia Toccaceli
Car.issima Collega,
il caso che riporti è estremamente interessante perché ci permette di chiarire e discutere su due argomenti molto dibattuti:
1) l’utilizzo nella stadiazione della Risonanza Magnetica
2) la gestione del tumore non a piccole cellule oligometastatico.
La RMN in effetti trova sempre più spazio nella stadiazione del tumore polmonare in quanto dimostrata essere nettamente più sensibile della Tac Cranio nelle lesioni ripetitive (specie quelle di piccole dimensioni). In realtà le linee guida sul suo utilizzo sono in parte discordanti con alcune scuole di pensiero che la propongono come opzionale nello stadio I (ad eccezione per le lesioni “non solide”) mentre altre la propongono come “consigliata”. La differenza è all’apparenza sottile ma sostanziale. Certa elasticità dipende dal fatto che da un punto di vista pratico, logistico ed economico si è cercato di restringere la platea dei pazienti candidabili a tale esame a coloro che presentano un rischio maggiore. In effetti in molti centri in Italia non è routine fare una RMN nello stadio I se la Tac Cranio è negativa. Conseguentemente, l’osservazione per cui alcuni casi con micrometastasi siano stati misconosciuti è potenzialmente plausibile. Però in caso di Stadio I tali pazienti non vengono di regola sottoposti a terapia adiuvante ma solo follow-up radiologico, per cui tali micrometastasi sarebbero poi responsabili di una ripresa di malattia che semplicemente noi osserviamo dopo.
Quanto al trattamento del tumore non a piccole cellule oligometastatico cranico, questo caso ci permette di discutere di uno scenario molto avvincente che negli ultimi anni è decisamente cambiato. Se prima infatti si considera Stadio IV e si preferiva la chemioterapia sistemica come unica soluzione, oggi giorno nei casi oligometastatici (di solito si considerano fino a 2-3 lesioni ma la definizione è controversa) si può proporre un approccio multidisciplinare combinato terapie locali a terapie sistemiche. Se infatti i linfonodi fossero effettivamente negativi e le condizioni cliniche del paziente permissive, si potrebbe ragionare su un trattamento locale (chirurgico in primis o RT come seconda opzione) sulla lesione polmonare qualora le due lesioni cerebrali fossero passibili di trattamento radicale (chirurgico o RT) combinando poi un trattamento sistemico (chemio o immuno a seconda del pattern).
Pertanto le consiglio vivamente di far visionare il caso ad un gruppo multidisciplinare per valutare tale possibilità. Più in generale, i casi oligometastatici (soprattutto quelli a livello cerebrale ma anche surrenalico) presentano dei risultati a lungo termine incoraggianti con trattamenti multimodali. La selezione deve essere molto accurata e necessita sempre di un approccio multidisciplinare e collegiale.
A disposizione per ogni sua evenienza o ulteriore chiarimento.
Cordiali saluti,
Prof. Filippo Lococo
Professore Associato in Chirurgia Toracica
IRCCS-Fondazione Policlinico Gemelli,
Università Cattolica del sacro Cuore
Roma, Italia
